건강보험 환급금 조회 및 신청하기 최대 얼마? (ft. 본인부담금 상한제)

건강보험 환급금
조회 및 신청하기
최대 얼마?
ft. 본인부담금 상한제

 

반드시 본인이 직접 신청해야 환급받을 수 있고, 3년 이내에 신청하지 못하면 소멸되는 건강보험 환급금!  불과 얼마 전까지만 해도 제때에 신청하지 않아서, 800억 원이 넘는 돈이 공중으로 사라졌다고 합니다. 아래의 글을 천천히 읽어보시고 소중한 내 돈을 반드시 지켜내시기 바랍니다.

 

건강보험 환급금

 

이미지출처 / 국민건강보험

건강보험 환급금이란 보험료를 이중으로 납부했거나, 착호납부한 경우, 그리고 정상적으로 보험료가 부과·고지되었으나 자격의 변동이나 부과 자료의 조정으로 인해 발생한 금액입니다.

 

건강보험 환급금이 발생하게 되면 이 금액은 국민건강보험공단으로부터 징수하여 개인 또는 기업 가입자에게 환급되게 되는데요, 안타깝게도 자동으로 환급해주지 않고 본인이 직접 신청해야 되며, 제때 신청하지 못하면 돌려받을 수가 없게 됩니다. 

 

바로 건강보험 환급금 소멸시효때문입니다. 

 

 

건강보험 환급금 소멸시효

건강보험 환급금은 소멸시효 관련법에 따라 보험료를 납부한 날로부터 3년 이내에 신청하지 않으면 돌려받지 못합니다. 

 

국정감사자료에 의하면 지난 2000년 ~ 2022년 동안 건강보험 환급금 총 5조 3404억 원 중 환급 대상자들이 제때 신청하지 않아 소멸시효가 지나 사라진 금액만 약 864억 원에 달한다고 합니다. 

 

따라서 기간 내에 신청해 작게는 몇만 원부터 많게는 백만 원이 넘는 우리의 소중한 권리가 소멸되지 않도록 소액이라도 반드시 찾아가시길 바랍니다.

 

건강보험 환급금 종류

 

 

건강보험 환급금 종류는 여러 가지가 있습니다. 다시 말해 아래의 여러 종류들은 환급이 발생되는 이유이기도 합니다.

 

✅ 본인부담금 환급금

본인부담금 환급금이란,

 

① 병원에서 진료 후 납부한 본인부담금을 심사평가원에서 심사한 결과 법령의 기준을 초과 또는 착오로 과다하게 납부되었음이 확인되었거나,

 

② 보건복지부에서 병원을 현지 조사한 결과 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 본인부담금을 과다하게 수납하였음이 확인된 경우

 

③ 건강보험공단은 해당병원에 지급할 진료비에서 그 금액을 공제하거나 병원으로부터 징수하여 진료받은 사람에게 돌려드리는 제도를 말합니다. 

✅ 본인부담금 상한제

'본인부담상한제'는 소득에 따라 자신이 부담한 의료비가 해당 분위별 상한액을 초과할 경우 초과한 금액만큼은 건강보험공단이 부담, 그 초과분은 가입자에게 환급해 주는 제도입니다.

 

과도한 의료비에 의한 가계 부담을 덜어주기 위해 시행되는 제도로 가입자가 1월 1일부터 12월 31일까지 한 해 동안 건강보험 본인 일부부담금 총액이 각 소득분위 별로 본인부담상한액을 초과하는 경우 그 초과액을 건강보험공단으로부터 환급받을 수 있습니다.

 

◈ 상한제 적용 구분

 

본인부담금 상한제는 적용 방법에 따라 사전급여와 사후환급으로 구분됩니다.

 

▶ 사전급여는 같은 요양기관에서 연간 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 2023년 기준 780만 원을 초과하면, 초과분에 대해서는 환자에게 받지 않고 공단에 바로 청구하여 지급받는 것입니다.

 

▶ 사후환급은 본인 부담금이 상한액을 초과되어 부담한 경우 공단에서 이를 확인하여 초과금을 당사자에게 돌려주는 제도입니다.

 

 

「2023년 본인부담 상한액 기준」

구분		본인부담 상한액
		요양병원 120일 초과 입원	그밖에 경우
저소득	1분위	134만 원	87만 원
↑ ↓	2~3분위	168만 원	108만 원
	4~5분위	227만 원	162만 원
	6~7분위	375만 원	303만 원
	8분위	538만 원	414만 원
	9분위	646만 원	497만 원
고소득	10분위	1,014만원	780만 원

위의 표와 같이 고소득자라도 자신의 소득분위에 따라 본인 부담금 상한액 이상 병원비를 지출했다면 건강보험공단으로부터 초과분만큼을 환급을 받을 수 있습니다.

 

「2022년 기준 분위별 보험료 구간」

구간	분위	월별 지역보험료 구간	월별 직장보험료 구간
1	1	11,430원 이하	52,850원 이하
2	2	11,430원 초과 ~ 14,650원 이하	52,850원 초과 ~ 67,150원 이하
	3	14,650원 초과 ~ 18,530원 이하	67,150원 초과 ~ 75,080원 이하
3	4	18,530원 초과 ~ 31,620원 이하	75,080원 초과 ~ 86,450원 이하
	5	31,620원 초과 ~ 53,470원 이하	86,450원 초과 ~ 100,620원 이하
4	6	53,470원 초과 ~ 84,350원 이하	100,620원 초과 ~ 118,630원 이하
	7	84,350원 초과 ~ 118,490원 이하	118,630원 초과 ~ 144,480원 이하
5	8	118,490원 초과 ~ 163,230원 이하	144,480원 초과 ~ 182,840원 이하
6	9	163,230원 초과 ~ 242,380원 이하	182,840원 초과 ~ 250,250원 이하
7	10	242,380원 초과	250,250원 초과

위의 표를 참고하시면 본인의 보험료 구간에 따라 소득 분위를 확인할 수 있습니다. 

 

✅ 보험료 환급금

 

보험료 환급금은 앞서 언급한 대로 보험료를 이중으로 납부했거나, 착오하여 납부한 경우, 그리고 보험료의 소급조정 등의 이유로 납부의무자에게 반환해야 할 금액이 발생한 경우입니다.

 

그리고 지역가입자가 직장가입자로 변경되었거나, 소득이나 재산이 변경되었는데도 이를 반영하지 않고 건강보험이 잘못 부과되었을 경우에도 발생할 수 있습니다.

✅ 기타 징수금 환급금

기타 징수금 환급금은 기타 징수금을 이중으로 납부하거나 착오하여 납부한 경우 그리고 기타 징수금이 결정취소 된 경우 등의 사유로 환급금이 발생된 것을 환급해 주는 제도입니다.

 

기타 징수금 환급금은 납부의무자 본인의 내역만 조회할 수 있고 지급신청을 할 수 있습니다. 

✅ 그 외 환급금

그 외 아래와 같이 여러 종류의 환급금도 있습니다.

 

◈ 보험료체납 사전급여제한해제 공단부담금 환급 

 

보험료가 체납되어 급여가 제한된 사람이 제한 기간 중에 요양급여비 전액(100%)을 본인이 부담해서 진료를 받았을 경우, 공단에 진료사실 통지 전 또는 진료사실 통지 후 2개월 이내에 체납된 보험료를 완납해 급여제한이 해제되면 해당 진료 건에 대해 건강보험을 적용, 진료비 중 심사평가원의 심사를 거친 심결공단부담금을 환급해 주는 제도입니다.

 

◈  약품비 본인일부부담차액 지원금

 

의료비 부담이 큰 중증질환자 등에 비용 경감을 위해 고가의 일부 항암제, 희귀 질환치료제 및 신약 등에 대해 약품비 본인부담금의 일부를 지원하는 제도입니다. 

 

◈  금연치료 이수인센티브 지원금

 

8주 ~ 12주의 금연치료 프로그램  기간 동안 약제별 투약일 수 기준을 충족한 사람에게 본인부담금을 100% 환급해 주는 제도입니다. 

 

위의 사항 중 본인에게 해당되는 경우가 있다면 자동으로 환급금이 발생되며, 아래와 같이 건강보험 홈페이지 또는 여러 신청 채널을 통해 건강보험 환급금을 조회·신청할 수 있습니다. 

 

건강보험 환급금 신청방법

 

 

건강보험 환급금이 발생되면 건강보험공단에서는 해당 가입자에게 환급금 안내문과 함께 환급금 지급신청서를 보내게 됩니다.

 

수령한 지급신청서에 지급받을 계좌와 예금주(신청인)의 인적사항을 기재한 후 가까운 공단지사에 방문, 우편, 팩스 등으로 접수하거나 고객센터(1577-1000)를 통해 신청하는 방법도 있습니다.

 

그러나 서류가 필요할 경우도 있어 많이 번거롭기도 하고 귀찮기도 해서 이런저런 이유로 미루다 보면 어느새 결국 잊어버려 시한 내에 신청을 하지 못하는 경우가 많았다고 합니다.   

 

결국 소중한 자신의 건강보험 환급금이 소멸되어 버린 것입니다. 따라서 가능하다면 아래와 같이 간단한 방법으로 조회하고 신청하는 것을 추천드립니다.

 

건강보험료 환급금은 온라인과 모바일(스마트폰 앱, M건강보험) 조회 또는 지급 신청이 가능합니다.

 

인터넷 신청 채널은 「건강보험공단 홈페이지」, 「사회보험 통합징수포털」, 「정부 24 (구 민원 24)」, 「금융결제원 계좌정보통합관리서비스」, 「금융감독원 파인」, 「국민연금공단」, 「근로복지공단」 등입니다.

 

✅ 환급금 신청하기

 

먼저 개인(지역가입자)은 온라인, 스마트폰 앱 등을 통해서 조회 및 신청이 가능합니다.

 

그리고 사업장(개인대표자, 법인)은 온라인, 고객센터에서 환급금을 조회한 후 관할지사에 신청서와 구비서류를 제출하면 됩니다. 

 

인터넷 접수방법은 「건강보험공단 →개인 서비스→  환급금 조회 및 신청」으로 진행하시면 됩니다.

 

환급 안내문이 올 때까지 마냥 기다리지 마시고, 지금 바로 국민건강보험 홈페이지를 방문해 내가 받을 환급금이 있는지 미리 조회해 보시길 추천드립니다. 

 

혹시, 모바일 앱을 다운로드하고자 한다면 국민건강보험 안드로이드버전 앱 다운로드 사이트를 이용하시면 됩니다. 

 

The건강보험 - Google Play 앱

 

만일, 애플 폰을 사용 중이라면 국민건강보험 애플버전 앱 다운로드 사이트를 이용하실 수 있습니다.

 

‎App Store에서 제공하는 국민건강보험공단의 앱

신청 시 주의사항

 

 

건강보험 환급금을 신청할 때 반드시 주의해야 될 몇 가지 사항이 있습니다.

 

첫째, 진료받은 사람, 본인의 예금계좌로 지급 신청을 해야 합니다. 만일 치매 등과 같은 질환으로 장기 입원 중이거나 출국, 군입대와 같이 부득이한 사정이 있어 직계 존·비속의 예금계좌로 신청을 원하는 경우에는 진단서 또는 소견서 등을 제출해야 하고, 다른 사람에게 위임을 하는 경우에는 진료받은 사람의 위임장과 신분증을 첨부해 지사로 제출해야 합니다.

 

둘째, 신청기간은 3년입니다. 국민연금의 경우에는 5년이지만 건강보험의 경우에는 3년이 지나면 소멸되기 때문에 반드시 3년 이내에 신청해야 환급을 받을 수 있습니다. 

 

맺음말

앞서 언급한 대로 지난 2000년 ~ 2022년 동안 건강보험공단에서 보험료를 잘못 징수하여 발생한 5조가 넘는 환급금 중에서 환급 대상자들이 제때 신청하지 않아 소멸시효가 지나 소멸된 돈이 자그마치 860억 원이 넘었다고 합니다. 

 

이렇게 소멸된 돈은 결국 건강보험공단의 수익(잡수익)으로 처리가 된다고 합니다.

 

보건복지부 발표에 의하면 2020년도에는 한 해에만 무려 2조 2천억 원에 달하는 환급을 실시했고, 1인 평균 135만 원의 환급 혜택을 받았다고 하는데, 결국 본인이 신청을 했기 때문에 다행히도 아까운 돈이 소멸되지 않았습니다. 

 

따라서 안내문이 올 때까지 기다리다 아까운 내 돈 놓치지 마시고, 습관처럼 본인이 건강보험 환급금 대상일 수 있다는 사실을 잊지 마셔야 합니다. 매월 수시로 확인해 본인의 소중한 권리를 놓치는 일이 없으시길 바랍니다.

 

 

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